Este año 2021 se cumplen cuarenta años del primer paciente con VIH.

El 5 de junio de 1981 el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) alertaba, en su boletín semanal, de cinco casos de neumonía Pneumocystis carinii tratada en varones sanos residentes en Los Ángeles. Desde entonces hasta hoy, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana se ha cobrado más de 34 millones de vidas en todo el mundo.

Una de las cinco grandes áreas en las que se estructura la investigación en salud de esta institución es el estudio del Virus VIH Pediátrico. Lo hace dentro del área de investigación “Enfermedades crónicas, inflamatorias, infecciosas y degenerativas”.

Con motivo de la fecha se ha querido entrevistar a la Dra. Sara Guillén Martín, médico del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Getafe y miembro del Grupo de Investigación Enfermedades Pediátricas/VIH pediátrico.

La Dra. Guillén Martín llevan años estudiando la dolencia y publicando sobre esta enfermedad en importantes revistas científicas. A ella le hemos preguntado lo siguiente:

– Dra. Guillén, ¿en qué situación nos encontramos actualmente en relación a los casos positivos de VIH pediátrico?

La situación actual de la infección VIH pediátrica ha cambiado drásticamente si la comparamos con los primeros años de la infección. La transmisión vertical se ha reducido siendo actualmente casi nula, disminuyendo los nuevos diagnósticos en niños. La mayoría de los pacientes son adolescentes, o están entrando en la edad adulta. Desde el punto de vista clínico, están pasando a las Unidades de Adultos con una situación clínica, virológica e inmunológica buena.

Disponemos de múltiples fármacos antirretrovirales en niños, muy eficaces y más cómodos de administrar, con pautas una vez al día y de comprimido único. Aun así, indicar que se produce un retraso en su autorización con respecto a los de adultos.

Desde el punto de vista psicológico, estos chicos no han vivido unas circunstancias fáciles a lo largo de su vida (padres que han fallecido por la misma infección que ellos padecen; muchos de ellos con situaciones económicas precarias y siempre conviviendo con la estigmatización de esta enfermedad) llevándoles a no tener un desarrollo neuropsicológico como sus semejantes, y muchos de ellos comenzando con cierta temeridad las relaciones con sus parejas por miedo a revelar su estado de infección.

– ¿Cómo ha sido la evolución desde sus inicios, como médico pediatra, tratando esta enfermedad?

En los primeros años de la infección VIH, donde había terapias subóptimas (monoterapias o biterapias), la evolución de los pacientes se asociaba a gran morbilidad y mortalidad. Los tratamientos que iban apareciendo no eran lo suficientemente eficaces. Hasta 1997, cuando se comienza con el tratamiento antirretroviral combinado, que cambia totalmente la evolución clínica de esta infección, reduciéndose las infecciones oportunistas y las enfermedades relacionadas con el VIH, así como los ingresos y la mortalidad.

Tras el inicio del tratamiento antirretroviral combinado comienzan a surgir problemas por los efectos secundarios de los mismos. En muchas ocasiones eran tratamientos complejos que requerían muchos comprimidos y su administración debía ser realizada varias veces al día; todo ello alteraba la adherencia y esto a su vez conllevaba la aparición de resistencias a estos tratamientos. Debido a estos efectos secundarios y los problemas de adherencia, se comenzó a simplificar los tratamientos con pautas más cómodas de un único comprimido una vez al día, con fármacos antirretrovirales con menos efectos secundarios, más potentes y con una mayor barrera genética para realizar mutaciones, lo que evitaba el desarrollo de resistencias.

Posteriormente se comenzó a valorar los efectos secundarios que, tanto la infección VIH como los tratamientos, pueden producir a largo plazo en estos pacientes, ya que se trata de una población especial que tienen la infección desde su nacimiento y van a recibir tratamiento antirretroviral durante toda su vida. 

Con respecto a la transmisión vertical de VIH, se ha visto también una disminución de la misma. El perfil de las mujeres embarazadas ha cambiado. Al inicio, la mayoría eran españolas y gran porcentaje de ellas habían adquirido la infección por ser usuarias de drogas por vía parenteral. Posteriormente, se observa un aumento de mujeres extranjeras donde la forma de adquisición de la infección es heterosexual. También hemos asistido a mujeres que habían adquirido la infección por transmisión vertical, y que posteriormente eran madres.

– ¿Cuál ha sido a su juicio, el avance científico más disruptivo en la materia?

Existen 2 grandes hitos en la infección VIH pediátrica:

Por una parte, está el inicio del tratamiento antirretroviral combinado en 1997. Este hecho redujo drásticamente las infecciones y enfermedades producidas por el VIH, dando lugar a una reducción de los ingresos hospitalarios y la mortalidad.

El segundo gran hito, surgió a partir del ensayo clínico ACTG076 en el que se comenzó a administrar AZT en el embarazo, parto y recién nacido. En este ensayo se observó una disminución, desde el 25% de la transmisión vertical, al 8%. Actualmente se sitúa en menos del 1%, gracias a la administración del TAR combinado a la embarazada. En nuestro Hospital, el último caso de infección adquirida por transmisión vertical, se registró en 2007.

– Bueno, afortunadamente ha habido cambios muy notables, por lo que nos cuenta, Dra. Guillén, en la trasmisión de la enfermedad, ¿en qué punto se encuentra actualmente la investigación en relación al VIH Pediátrico?

Actualmente la investigación en relación con el VIH pediátrico sigue centrándose en estudiar nuevos tratamientos antirretrovirales aprobados en adultos y realizando estudios de farmacocinética en niños. Se estudian pautas de tratamiento con fármacos, con menos efectos secundarios, más cómodos de administrar, e incluso simplificación a biterapias.

Se investiga sobre estudios de resistencias a antirretrovirales en esta población, que en muchos casos han recibido previamente tratamientos subóptimos. Estudios de efectos secundarios a corto, y sobre todo largo plazo, como alteraciones en el metabolismo lipídico y óseo, así como alteraciones neurocognitivas y psicosociales.

Con respecto a la transmisión vertical, la investigación está centrada en los efectos secundarios en el niño expuesto al TAR combinado que recibe la madre y los efectos secundarios de la profilaxis en el recién nacido.

– Para finalizar Dra. Guillén Martín, detállenos un par de referencias bibliográficas de su Grupo de Investigación, que permitan a nuestros lectores conocer más de esta enfermedad, y de las investigaciones que desde aquí se realizan.

Guillén S, García San Miguel L, Resino S, Bellón JM, González I, Jiménez de Ory S, Muñoz-Fernández MA, Navarro ML, Gurbindo MD, de José MI, Mellado MJ, Martín-Fontelos P, Gonzalez-Tomé MI, Martinez J, Beceiro J, Roa MA, Ramos JT on behalf of the Madrid Group for Research on Pediatric HIV Infection. Opportunistic infections and organ-specific diseases of HIV infected children: a cohort study (1990-2006). HIV Med. 2010; 11(4):245-52.

Guillén S, Prieto L, Jiménez de Ory S, González-Tomé MI, Rojo P, Navarro ML, Mellado MJ, Escosa L, Sainz T, Francisco L, Muñoz-Fernández MÁ, Ramos JT; CoRISpe (Cohorte Nacional de VIH pediátrica de la RED RIS). Prognostic factors of a lower CD4/CD8 ratio in long term viral suppression HIV infected children. PLoS One. 2019 Aug 5; 14(8):e0220552.

Las referencias indicadas son publicaciones realizadas de la Cohorte de infección VIH en niños de la Red Nacional CoRISpe.

En la primera publicación, vemos el impacto del tratamiento con TAR combinado en la disminución de infecciones y enfermedades órgano-específicas relacionadas con el VIH.

En la segunda publicación, podemos ver la persistencia de activación inmunológica (cociente CD4/CD8 <1) en un 33% de los niños a pesar de estar virológicamente suprimidos durante un largo periodo de tiempo, siendo los factores de riesgo de esta persistencia, el nadir de CD4 (cifra más baja de CD4 en cada paciente) y la exposición a tratamientos subóptimos (monoterapias o biterapias).

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