El Dr. José Ángel Lorente es el Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Getafe y, ahora también, es Catedrático de Medicina Intensiva por la Universidad Europea. Dedica su día a día a los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Unidad de Grandes Quemados del HUG y saca tiempo, además, para la investigación.
Durante sus estudios de Medicina, empezó a sentir un gran interés por la fisiología, lo que le llevó a especializarse en una disciplina muy exigente en cuanto al nivel de trabajo, tal y como la define el Doctor, y que implica un alto estándar de docencia y de asistencia. Desde el año 1992 trabaja en el Hospital Universitario de Getafe donde está implicado enormemente en el cuidado de los enfermemos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Unidad de Quemados.
PREGUNTA: ¿Por qué escogiste la Medicina Intensiva y qué te aporta en tu día a día?
RESPUESTA: La medicina intensiva es una especialidad muy interesante por varias razones. Una es que se trata de una especialidad que tiene mucha relación con la fisiología y la fisiopatología, y cualquier médico al que le guste esta disciplina va a tener aquí una oportunidad de satisfacer esa inquietud.
Es muy gratificante en el sentido de que el efecto de las intervenciones que se implementan es generalmente muy, muy rápido. Suceden en días, horas o minutos. Y esta es una característica también interesante de la medicina intensiva, es muy dinámica. Los problemas que nos planteamos cada día son muy diferentes y eso hace que cada día sea muy distinto, no hay día igual al anterior. Al final, todo depende de la evolución de los pacientes y de los que lleguen nuevos. Pienso que es el sitio más interesante para trabajar, en general, y, dentro del hospital, también es la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), porque es muy cambiante, es muy dinámica. También, exige una un estado de atención muy alto para identificar los problemas.
Otra peculiaridad es que la especialidad se ha hecho muy compleja, quizá en las últimas dos décadas, por el uso de nuevos sistemas de monitorización. Tenemos que conocer uso de técnicas de diagnósticas y de monitorización que exigen una formación especial y continuada, no solo en el manejo de las herramientas, pero también en manejo del enfermo crítico.
P: ¿En qué consiste el trabajo diario de un médico intensivista?
R: Nuestro trabajo diario consiste inicialmente en el conocimiento detallado de la situación de cada enfermo de ese día, eso lo hacemos en una sesión de la mañana. Esa sesión es muy importante porque se mencionan y se discuten cambios que ha habido en los pacientes el día anterior durante la noche con más detalle en los pacientes que han ingresado y se hace un plan con esos pacientes para ese. Esto exige, pues, un examen detallado de la situación del paciente, el examen físico, los análisis de ese día. La especialidad nuestra tiene la peculiaridad de que la situación del enfermo es muy cambiante. Por eso hay que ver a los pacientes con detalle durante la jornada laboral y, a veces, hay que reexaminarlos durante la guardia.
Nuestro trabajo tiene, también, la peculiaridad de que, debido a la característica de los pacientes, con frecuencia requieren procedimientos que se hacen en la UCI, como monitorización cardiovascular, canalización de vías para el tratamiento y monitorización, monitorización de otros aspectos de la disfunción de órganos, de la función cerebral, etcétera. A menudo, hay que acompañar al paciente a hacer pruebas de imagen, al servicio de Radiología y algunos requieren de intervenciones quirúrgicas. El enfermo es muy dinámico y requiere de mucha atención y de una toma de decisiones frecuente y rápida. Otra peculiaridad es que esto sucede durante las 24 horas del día, durante las horas de la jornada, pero también durante la tarde y la noche, en las guardias.
Por razones asistenciales y también formativas, tenemos otra sesión a las 13:00 H en la que de forma más detallada que en la anterior, se discuten los problemas de los pacientes uno por uno. Y, después de esta reunión se terminan las tareas que estén pendientes.
El enfermo crítico es muy dinámico y requiere de mucha atención y de una toma de decisiones frecuente y rápida.
P: ¿Qué exigencias tiene el trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)?
R: La UCI es una unidad especial en el hospital que forma parte del Servicio de Medicina Intensiva. El trabajo nuestro tiene vario aspectos, como en otras especialidades, de asistencia a la docencia y la investigación. Queremos desarrollar las tres de forma excelente. Lo principal es ver a los pacientes y atenderles bien siempre con las herramientas más actualizadas de que dispongamos. Y de la mano de la asistencia va a la docencia y la investigación, no son cosas contrapuestas ni independientes, sino que están muy relacionadas y, de hecho pensamos que tener investigación también es excelente.
La asistencia en la UCI, en nuestro caso, incluye la de enfermos polivalentes. En una UCI general tenemos 18 camas y es una UCI de una complejidad elevada porque somos referencian de diferentes especialidades para otras áreas de salud, cirugía de tórax, neurocirugía, cirugía vascular y muy particularmente para enfermos quemados. Tenemos enfermos quemados de otras provincias del país que ingresan en una en una parte de la UCI que está físicamente separada, que es la Unidad de Grandes Quemados.
P: El Médico Intensivista no puede trabajar solo en la UCI. ¿Quiénes conforman el equipo que hace que esta unidad funcione?
R: La atención del enfermo crítico exige la colaboración íntima de otros profesionales. El médico hace su trabajo en colaboración muy estrecha con el personal de enfermería, con los auxiliares de enfermería, TCAES, y celadores. Los enfermeros y enfermeras de la UCI tienen una gran importancia ya que la evolución del enfermo crítico depende del cuidado de ellos. Son profesionales formados en la medicina intensiva y, en el caso del Hospital de Getafe, también, en grandes quemados.
Además, contamos con médicos y residentes en formación. Mantenemos una importante y estrecha colaboración con el servicio de farmacia para abordar el tratamiento farmacológico de los pacientes críticos.
P: La Unidad de Grandes Quemados del Hospital Universitario de Getafe es un centro de referencia para la asistencia e investigación de enfermos quemados. ¿Qué particularidades tiene?
R: La Unidad de Quemados en el contexto del servicio UCI implica retos especiales. Las características de nuestro trabajo que, ya suceden en la UCI, pues aquí son más importantes. La colaboración con el personal de enfermería es esencial. La evolución del enfermo depende de estos profesionales que están, además, especializados, en este caso especializadas porque son seis enfermeras, en el cuidado de las quemaduras. Por otro lado, también se colabora con otros especialistas como los cirujanos plásticos ya que el enfermo necesita repetidas intervenciones.
Los enfermos críticos son muy demandantes, pero el paciente quemado lo es si quiere más, debido a que necesita estas intervenciones repetidas que te mencionaba y son más inestables, ya que pueden experimentar complicaciones infecciosas muy graves, con necesidades de cuidados diferentes. Por ejemplo, en muchos casos, se prescribe la sedación diaria y esto exige una gran dedicación de tiempo por parte de los médicos.
P: El Médico Intensivista necesita actualizarse continuamente, ¿en qué medida consideras que esta especialidad debe dedicarle tiempo a la investigación?
R: La investigación es una parte de la tarea del médico intensivista. Todos los puestos estamos implicados en ella y, a pesar de que con frecuencia es difícil encontrar ese tiempo, es muy importante hacerlo. Es muy relevante para un hospital que se investigue, un hospital sin investigación es un hospital pobre, donde la asistencia es peor porque la investigación está unida a la calidad de esta. Además, es necesaria para los médicos porque es un estímulo y una forma de mantener una práctica actualizada y de no estancarse.
La medicina basada en la evidencia exige un estudio continuo y requiere de mucho rigor en la práctica, eso necesita que haya mucha discusión. No queremos que la práctica esté basada en la opinión o en prácticas no contrastadas que no estén demostradas, sino que queremos la mejor evidencia disponible para cada pregunta que nos hacemos, por eso necesitamos la investigación.
La homogeneidad de la práctica clínica es otro eje vertebral que queremos también que sea el sustento de la práctica, o sea, que el paciente, también por razones éticas, reciba el mismo tratamiento, independientemente del médico, concretamente, del equipo que atienda a ese paciente. Todos deben tener la misma oportunidad y de curarse independientemente del profesional que le atiende de forma inmediata. Creemos que esto es también un signo de calidad.
Es muy relevante para un hospital que se investigue, un hospital sin investigación es un hospital pobre.
P: Antes mencionaste que la Medicina Intensiva exige una formación continuada. ¿Cómo se materializa esto en el trabajo en el Hospital de Getafe?
R: Lo cierto es que el aspecto asistencial está muy, muy relacionado con el aspecto de formación. La más inmediata y diaria es la formación de posgrado. Tenemos residentes, dos por año que formamos en la especialidad. Estos residentes rotan en diferentes servicios fuera de la UCI, pero en cierto momento en la residencia, están aquí prácticamente full time durante 3 años. Y esa actividad de formación es continua durante 34 horas durante la mañana, durante y durante la guardia.
De manera más especial, también está la formación de pregrado. Tenemos estudiantes que rotan con nosotros de la Facultad de Medicina de la Universidad Europea de Madrid. Rotar en tercero y es muy interesante porque aquí ya tienen la oportunidad de adquirir formación sobre cómo valorar a un enfermo grave, a un enfermo crítico, cómo monitorizarle y cómo aplicar algo que ya en ese momento están aprendiendo en esos años precoces de la carrera, como es la fisiología. Por otro lado, tenemos estudiantes de sexto de carrera de una asignatura optativa que es de Medicina Intensiva, que es original.
P: ¿Cómo se cuida al paciente crítico una vez ha salido de la UCI? ¿Se hace un seguimiento desde Medicina Intensiva?
R: Este es un tema que quizá no se ha resuelto. Cuando se da el alta de la Unidad de Grandes quemados, por ejemplo, va a la planta de cirugía plástica y nosotros no la seguimos. Son enfermos cuyos problemas médicos han mejorado claramente, no tienen que estar en la UCI, pero requieren de mucha atención. Quizás sí se podría, al menos por un tiempo seguir el manejo de estos pacientes en la planta, pero no lo hacemos y no lo hace nadie.
P: Estas mejoras que experimentan los pacientes críticos en la UCI son esenciales, pero ¿cómo se recupera el paciente de las secuelas de la propia estancia en esta unidad?
R: Ahora nos hemos centrado mucho en la investigación científica de la especialidad, en lo que se llama desenlaces a largo plazo. ¿Por qué? Porque nos hemos dado cuenta de que, siendo desde luego muy importante el manejo agudo del enfermo durante la fase más crítica de la enfermedad, los enfermos que sobreviven tienen luego una evolución que se caracteriza por lo que se llama la enfermedad crítica crónica. Es la persistencia de un estado de gravedad, pero menos agudo, más prolongado en el tiempo, que tiene un correlato bioquímico y fisiopatológico que estamos conociendo mejor, que es la persistencia de un estado de inflamación más prolongado en el tiempo, pero menos marcado con cambios clínicos muy evidentes. Cambios como la debilidad crónica, a veces tetraparesia, debilidad muscular que tiene que ya empezamos a describir bien tiene un conveniente neuropático muy complejo. Por eso, se llama de una forma genérica debilidad adquirida en la UCI. Incluso se ha observado también un deterioro cognitivo parecido a la enfermedad de Alzheimer después de la estancia en la UCI.
Estamos viendo el impacto que tiene el tratamiento agudo, o sea, hemos demostrado ya que tiene un impacto en esos desenlaces a largo plazo que se observan durante las semanas, meses y años después del ingreso en la UCI. Está relacionado con el tratamiento que reciben en la UCI y esto es un tema de investigación muy interesante en el cual también estamos nosotros implicados. En la fase aguda nos centramos en la supervivencia, que antes era nuestro objetivo único, ahora lo sigue siendo, pero también queremos ver cómo sobrevive y cómo lo que hacemos tiene impacto en esa calidad de vida.
Los enfermos que sobreviven en la UCI tienen luego una evolución que se caracteriza por lo que se llama la enfermedad crítica crónica.
P: ¿Esta situación de la que hablas está inducida únicamente por la inmovilización del paciente o hay otros factores que influyen?
R: Claro, está en relación con inmovilización y, además, con tratamientos que reciben nuestros pacientes, con el tipo de ventilación mecánica o con la posibilidad de desarrollar una infección más grave. Una de ellas es la inmovilización, por eso ahora hemos intensificado la fisioterapia de los pacientes de UCI. Desde el momento del ingreso, tanto en la UCI General como en la unidad de grandes quemados, el enfermo es valorado por el médico rehabilitador, con el que queremos tener una colaboración más estrecha. Cuando obviamente es posible, de acuerdo con la situación del enfermo, no siempre se puede hacer en el primer momento del ingreso, pero sí, cuando se pueda se debe iniciar la fisioterapia gracias a un esfuerzo grande del servicio por el servicio de rehabilitación fisioterapeutas designados para la UCI. Esto es un avance reciente muy importante.